目前对于低位或超低位直肠癌患者进行保肛手术时,预防性造口的术式临床上使用最为广泛的是横结肠造口与末端回肠造口。这两种预防性造口方式各有利弊。在术式选择方面,两种造口方式所占比例相差不大。其他预防性造口术式:盲肠造口也是其中一种,但是应用较少;该方法最大的优势在于只需拔除引流管即可,从而避免二次手术,但是手术风险值得商榷。华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科刘彦 图1.末端回肠造口 图2.末端回肠造口示意图 图3. 横结肠造口示意图
低位直肠癌保肛术中行个体化选择性预防性造口术,是指术者根据不同患者术前、术中情况进行综合性评估,选择因人而异的预防性造口及造口方式。其优点在于避免了对不需要行预防性造口的患者做了造口而引起的一系列问题。但个体化选择性预防性造口术也存在其局限性。一方面需要术者有较熟练的手术操作能力,准确把握切除肠管的裸化程度、保留吻合肠管足够的血供、选择合适的吻合器、精准的操作技巧等;另一方面需要术者有比较丰富的临床经验,根据术中吻合口张力、血供、肠壁水肿程度、吻合满意度等情况来综合判断预防性造口的必要性。临床研究表明,存在以下情况的患者需行预防性造口术:(1)病人术前有肠梗阻或术前行放疗者:肠道准备差,术中见肠壁质地脆,有明显充血水肿。(2)一般情况差:病人高龄(>75岁),术前贫血(Hb<80 g/L),低蛋白(ALB<20 g/L),合并有如糖尿病、高血压及慢性阻塞性呼吸功能不全等影响吻合口愈合疾病。(3)吻合满意度差:吻合口肠管吻合不完整或术中充气试验阳性。(4)吻合口血供差:近端肠管血运差,浆膜颜色与正常肠管比较明显发白或呈暗紫色。(5)吻合口肠管张力较大:肠系膜或肠管张力大。
吻合口漏的诊断:患者术后出现异常发热、腹痛和腹膜炎体征者;患者术后腹或盆腔引流管引流出气体或粪便;盆腔脓肿经肛门排出或经肛直肠指诊发现吻合口有漏口。吻合口漏的早期诊断往往是通过盆腹腔引流管的引流量及引流液的性状来判断的。(1)盆腔或腹腔引流管内容物数量和性质发生改变:术后发生吻合口漏时,患者盆腔或腹腔引流液通常会出现突然的增加,引流液由原先的淡红色清澈液体改变呈黄色混浊多含有粪渣的液体。(2)腹膜炎体征:多数病人伴有下腹部或引流管周围的压痛及反跳痛。少数病人,尤其是吻合口位于腹膜反折以上的病人,可有全腹压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎体征。(3)全身性反应:术后患者出现发热甚至高热症状、血常规检查白细胞计数增加、低蛋白血症等。(4)辅助检查:盆腹腔CT或超声检查可见吻合口周围液体、气体密度影。对于漏口较大的病人,直肠指诊可判断漏口的大小及位置。碘水造影检查可确诊吻合口漏的发生。合并阴道瘘的病人术后从阴道流出粪样液体可以诊断,合并膀胱瘘的病人术后从尿液中发现粪渣样液体可以诊断。
通常认为导致直肠癌患者术后发生吻合口漏危险因素是多方面的,可分为三大类:即吻合口的血供是否良好?吻合口吻合得是否牢靠而且不存在张力?吻合口远端肠管是否通畅?临床研究表明直肠癌患者术后吻合口漏的发生与否与以下这些因素关系密切。(1)病人年龄:年龄越大其高血压、动脉硬化、冠心病等并存病的可能性越高,术后吻合口发生血供障碍的可能性越大。因此发生吻合口漏的几率越大。(2)吻合口位置:直肠癌吻合口距离肛缘越近,发生漏的可能性越大。距肛缘距离小于3cm的可能性更大。(3)术前合并肠梗阻:术前存在肠梗阻的患者术后发生吻合口漏的几率越大。(4)术前白蛋白水平:术前患者营养不良、白蛋白水平越低术后发生吻合口漏的可能性越大。因此术前应积极纠正营养不良状况。(5)术前应用免疫抑制剂:术前长期免疫抑制剂可能导致直肠癌患者免疫功能低下,术后吻合口漏发生的极高危因素。(6)术前新辅助放化疗:术前新辅助放化疗目的是降低肿瘤的病理分期,增加肿瘤的可切除性及保肛手术的成功率,降低术后肿瘤患者局部复发及远处转移的风险。术前新辅助放化疗病人往往处于疾病的晚期、局部浸润粘连更严重、术中系膜损伤也较大,且放化疗会引起病人肝功障碍及免疫功能低下等增加术后吻合口漏发生的风险。对吻合口漏发生的危险因素进行多因素分析发现,合并危险因素的数量与吻合口漏发生率之间呈正相关。无危险因素病人吻合口漏发生率为1.57%,合并单一危险因素病人吻合口漏发生率 5.20%,合并两种危险因素病人吻合口漏发生率为12%,合并3种危险因素病人吻合口漏发生率40%。其中术前低白蛋白、吻合口位置低及合并肠梗阻等,被认为是吻合口漏发生的独立危险因素。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),作为中、低位直肠癌手术标准术式,提高了直肠癌根治率和保肛率,但是吻合口漏的发生率也随之升高。目前国内外报道,中、低位直肠癌TME术后吻合口漏的发生率3.5%~10.0%。尽管有很多研究表明,吻合口漏并不增加直肠癌术后远期局部复发及远处转移的风险,但是一旦发生吻合口漏其并发症多、危险性高、住院时间长,而且处理十分困难。文献报道,预防性造口能显著降低患者术后吻合口漏的发生率及短期病死率,并且能够降低二次手术风险。对于伴有高危因素的低位直肠癌前切除患者行预防性造口的比例可达到70%。但是,是否所有行直肠癌低位前切除患者都需要预防性造口呢?对于这一问题临床上目前还存在争议!通常认为对于高位直肠癌患者如果没有吻合口漏的高危因素,不主张预防性造口。对于中、低位直肠癌患者,伴有吻合口漏高危因素的可以进行选择性的预防性造口。因为对于具有高危因素的直肠癌患者预防性造口,可以降低术后吻合口漏的发生率、再手术风险以及术后短期死亡风险具有重要意义。而且临床研究也指出预防性造口并不增加肿瘤病人远期局部复发率及病死率,有利于患者术后肛门功能的恢复。所以,对于那些低位、超低位直肠癌前切除、以及术前行新辅助放化疗等高危因素的患者进行预防性造口是有意义的。
目前,手术切除是结直肠癌肝转移患者有效且可能获得长期生存的唯一治疗方式。结直肠癌肝转移的手术适应证包括: ① 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除;② 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留体积大于或等于原肝脏的30%~50%;③ 患者全身状况良好,可耐受手术治疗,并且没有不可切除的肝外转移灶。 禁忌证:随着外科技术以及手术器械的进步,单纯病灶大小、数量或分布已经不再成为手术绝对禁忌证。所以对于结直肠癌肝转移的可切除定义,除了外科技术的可切除评估外,还应包括生物学可切除性,即如何获得更长的生存时间。
结直肠癌患者同时性肝转移目前的外科治疗策略有三种:①一期同步切除法,即一次手术同时切除结直肠癌原发病灶和肝脏转移病灶;②依次分期切除法,即首先切除结直肠癌原发灶,术后进行4~6周期的化疗后第二次手术切除肝转移癌灶;③颠倒模式的切除法,即对肝转移癌灶优先切除,术后进行相应地化疗后第二次手术切除结直肠原发癌灶。研究表明同期切除法与分期切除法的患者术后并发症发生率、总生存率和无病生存率均未见明显差异,而同期手术只有一次手术应激,患者术后生活质量较高,总住院时间短。颠倒模式肝脏切除法(liver first approach) 是指先进行肝脏手术,再进行结直肠癌原发病灶的切除。因此,对于结直肠原发癌病灶不严重而肝脏病灶进展快速的患者,如果术前检查表明其身体状况不能承受同期手术的创伤时,可采用优先切除肝脏病灶的治疗方法。 图1. 术中所见结直肠癌肝脏多发转移灶 图2. 结直肠癌肝脏单发转移癌灶标本 图3. 术中所见结直肠癌肝脏多发转移灶 图4. 结直肠癌肝脏多发转移癌灶标本
一旦诊断结直肠癌,需要及时明确有无肝转移?结直肠癌肝转移治疗首选以外科手术为主的综合治疗。治疗可根据病人的身体状况、肿瘤的病理学类型、侵犯范围和转移的程度、癌症发展趋势,有计划合理的应用现有治疗手段予以实施,从而提高治愈率和生活质量。但除少数早期的结直肠癌外,大部分病人常伴有局部或远处转移,即使根治性切除了肿瘤,也可能因现有的检测方法无法检测到微小转移灶而发生术后复发和远处转移。因此结直肠癌伴肝转移时需要采取综合治疗的手段。手术方案需要根据肝转移癌灶的大小、转移的数量及位置来综合制定。对于结直肠癌确诊时就伴有肝转移的患者,目前认为在肝转移灶小、且多位于肝脏周边或局限于一侧半肝时,肝脏切除量低于50%、肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者,建议一期同步切除结直肠癌原发灶及肝脏转移灶。切除的基本原则是完整切除病灶,达到安全的切除范围,确保切缘阴性,解剖性肝切除者预后优于不规则切除者。而无法满足一期手术切除肝脏转移癌灶条件的患者,则可以先切除结直肠肿瘤,并在术后进行4~6周期的全身静脉化疗后后再切除肝转移癌灶。
我国的资料显示,结直肠癌发病率为15.7/10万人口,占恶性肿瘤的第4位,而且有逐渐增加的趋势。我国结直肠癌高发年龄为40~50岁,其中直肠癌占60%~75%。但随着生活水平的提高,城市中直肠癌的比例明显上升。血行转移是结直肠癌发生远处转移的主要途径。从解剖学的角度看,结直肠的静脉血流均汇入门静脉,从而进入肝脏。结直肠癌侵润到癌周正常组织后由于静脉壁很薄,癌细胞很容易侵入微小静脉内并形成癌栓,癌栓随着静脉回流汇入门静脉,在肝脏内形成转移癌灶。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,文献报道有高达20%~30%结直肠癌患者确诊时即已经发生肝转移。与其它癌症的肝转移不同,肝转移癌是结直肠癌的一种特殊状态。它既可以发生在结直肠癌的早期状态,也可以发生在其晚期状态,而且可能仅局限于肝脏,并不伴有其它部位的转移。因此,如果能够通过手术完整切除肝脏的转移癌灶,则可以获得类似于结直肠癌未出现肝脏转移的治疗效果。
直肠恶性黑色素瘤治疗方法有哪些?华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠肛肠外科刘彦直肠黑色素瘤的恶性程度较高,多发生转移,预后较差。因此,早期诊断与及时合理治疗极其重要。尽早局部手术切除是争取治愈的最佳方法,切除原则以局部不复发为标准。化疗仅适合晚期患者,免疫疗法仍处在试验阶段,疗效不确定。一、手术治疗早期手术彻底切除,是直肠恶性黑色素瘤目前最主要的治疗方法。切除范围与肿瘤浸润深度和分期有关。切除方法包括:经肛局部切除术和腹会阴联合直肠癌根治性切除术。1.局部切除范围:原位癌者一般在病灶边缘外扩大2.0~3.0cm。浸润深度越大,切除范围越大。初诊有淋巴结肿大者,应做局部淋巴结切除。2.腹会阴联合直肠癌根治性切除范围:手术需切除原发灶周围至少5cm的肛周皮肤外,同时需要行远端直肠切除及其所属区域淋巴结清扫术。对发生远处孤立转移灶的患者仍推荐积极手术,同时切除原发灶和转移灶。但对广泛转移者可行保守治疗。图1.局部切除术标本图2.腹会阴联合切除术标本二、药物治疗目前缺乏针对恶性黑色素瘤的高效化疗药物,主要用于术后的辅助治疗或晚期患者的姑息治疗。大剂量干扰素皮下注射,如INF-γ、INF-α2a,INF-α2b干扰素。不同类别的干扰素,注射剂量、频率和疗程均有不同。化疗:疗效欠佳。适合于已有转移的晚期患者。部分患者应用化疗后,可缓解症状,延长存活时间。化疗药物主要是传统的细胞毒性药物,包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、顺铂和卡铂等。以联合应用为主。灌注化疗用于晚期局限性患者。三、放射治疗恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感,仅用于特殊情况下的辅助治疗,如不能耐受手术、手术切除不尽但又无法再次手术、或脑和骨转移后的姑息治疗,以及小型或中型脉络膜黑色素瘤的治疗。例如高能量X线、粒子束照射、中子俘获治疗等。四、前沿治疗主要是生物制剂治疗,包括:BRAF抑制剂(辅助治疗BRAF突变的患者)、MEK抑制剂、PD-1单抗、CTLA-4单抗、CKIT抑制剂等,但具体价值还有待进一步研究。五、对症支持治疗积极纠正贫血、低白蛋白血症,加强营养支持。对晚期疼痛严重者,应积极给予止痛对症治疗,提高生存质量。